[별지 제3호서식]  <개정 2021. 3. 19.>

부속시설 사용(허가․변경․취소) 신청서

신청인	성명 (단체명)		대표자성명		접수번호
	생년월일 (사업자번호)			연락처
	도 로 명 주 소
행사명				부속시설명	상당도서관 다목적실
사용기간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일 회 시간)					행사참가인원
						명
사용내역
사용료	금 원(￦ )			납부연월일	년 월 일
변경사항 ․ 취소사항	구 분	변경․취소 전			변 경 후
	행 사 명
	사용기간 (참가인원)	( )			( )
	사용내역
	사 유
「청주시 시립도서관 운영 조례 시행규칙」 제31조에 따라 위와 같이 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (인) (법인 또는 단체인 경우 대표자명) 붙임 : 사용계획서 1부 청주오창호수도서관장 귀하

부속시설 사용(변경)허가서 「청주시 시립도서관 운영 조례 시행규칙」 제31조에 따라 부속시설물 사용(변경)허가서를 교부합니다. (☎ Fax )
	허가번호	신청자	사 용 기 간	부 속 시 설 명	사 용 료	기 타
			. . .부터 . . .까지	상당도서관 다목적실	원
	년 월 일
	청주오창호수도서관장 (인)

(뒷면)

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년     월     일

신  청  인 :               (서명 또는 인)

청주오창호수도서관장 귀하