[별지 제5호서식]

부속시설 사용료 반환 신청서

신청자	성명(단체명)				대표자성명			사용(변경) 허가신청 접수번호
	생년월일 (사업자번호)						연락처
	도 로 명 주 소
행사명							부속시설명
환 불 금 액				금 원(￦ )
환불계좌		은행		계좌번호					예금주
사 유
「청주시 시립도서관 운영 조례 시행규칙」 제35조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (법인 또는 단체인 경우 그 대표자명) + 청주오창호수도서관장 귀하